病人都是弱勢？

11.

拜讀醫界良心與文豪，一個真正面對自己的長者，賴其萬醫師所發表的◎病人都是弱勢嗎？◎一文自由時報20061212A15
看到了溝通的重要性，
當年輕醫師對於病人不滿的時候，
經由溝通以及愛心而找到了做醫生能夠使病人快樂滿足的成就感。
﹝在一個病人的不幸、痛苦的處境之下，只要舉手之勞就可以緩解病人的痛苦，何樂而不為？﹞


賴其萬醫師在◎醫病關係◎一文中告訴大家完美的醫病關係
【我心目中一直以為 “醫生與病人的關係” 是醫生關心照顧病人，
而病人因而感激尊敬醫生，但我就從來沒有想到 “醫生與病人的關係”
竟然可以是這般地互相關懷，醫生可以關心他的病人，而病人也可以關心他的醫生。
我想我這位病人的先生今天使我茅塞頓開，使我有機會領悟出醫生與病人的關系也可以是 siki。】
這種完美的醫病關係也要有完美的溝通才有可能。


溝通似乎是醫病之間關係是否良好的相當重要的因素，
但是『台灣的醫療受到日本傳統的影響極深，醫病之間是一種上下的關係，同時還保持一段距離。
◎黃達夫醫師在 [用心聆聽] 一書page155◎ 』
因為台灣的醫病之間是一種上下的關係，同時還保持一段距離， 所以很容易溝通不良，
這是造成醫病關係不佳的一大原因。
再加上台大的醫界由於具有【以天才自居的】心態，在【天下「捨我其誰」的壯志】
◎以醫窺人間◎賴其萬醫師】中產生了Bigheadia，
使溝通情境雪上加霜。

可是在台灣醫學教育之下，
仍有賴其萬醫師所提，勇於溝通的醫生以愛心找到了做醫生能夠使病人快樂滿足的成就感。
這顯示出人性本善以及溝通是每個人的基本能力，在實習醫生的階段，尚未完全被醫界文化所社會化前的階段，
還可以用平常心來面對問題，
用「反思」（reflect）的方式看病，
而被醫界文化社會化以後就會用「反射」（reflex）的方式去看病。
如果這個實習醫生被醫界文化所同化，賴其萬教授曾談到這種被同化的狀況：
【對病人不要用「反射」（reflex）的方式去看病，而要用「反思」（reflect）。...........一個行醫多年的醫生，隨著多年經驗的累積，本來很多需要「反思」的都漸漸的被「反射」所取代，不知不覺失去醫師的謙沖，而忘記了以病人的立場「反思」
◎說病人聽得懂的話◎賴其萬教授】
當醫生因為反射(reflex)而失去醫師的謙沖，醫生的溝通能力還存在嗎？

在這種情況之下，賴其萬醫師文中所提到的，對醫療仍充滿羅曼蒂克的年輕醫生還能擁有良好的溝通能力嗎？
這對於病人會是甚麼樣的災難呢？
醫界的報復行為？？？！

所以應該檢討醫界文化　：
醫界的文化是日本式的教育所養成，
在現代尊重人權的思潮下無法造成良好的醫病關係。
正常的醫病關係應該是對等的、是平行的、互相尊重的、是尊重人權的，這似乎只有美國式的醫病互動才有可能‧
『在美國，醫師與病人之間的關係很接近，
一般都像朋友一樣.................看到他們那種醫病關係心裡很是感動，◎黃達夫醫師在 [用心聆聽] 一書page155◎ 』
也只有美式醫學教育才可能產生完美的溝通，也才有完美的醫病關係 SIKI，令人憧憬的醫病關係。
台灣也許應該考慮美式醫學教育！

試著思考以下情境：
我認為，現代醫界的許多爭議就是
具有現代醫術的、二戰前的人的價值觀再加上既得利益的自我放縱與現代人的價值觀的衝突！
解決這種衝突的方法就是
了解二戰前的人的價值觀與現代人的價值觀的差異，了解病人與醫生價值觀的差異：

了解二戰前的人的價值觀的醫生，對於現代病人的角色扮演的期待，與
現代人的價值觀的醫生，對於病人的角色扮演的期待，
以及現代病人對於病人的角色扮演的看法。
了解二戰前的人的價值觀的醫生，對於蠻橫無理的病人對醫護人員予取予求的現象的橫量標準，與
現代人的價值觀的醫生，對於蠻橫無理的病人對醫護人員予取予求的現象的橫量標準，
以及現代病人對於對醫護人員予取予求的現象的橫量標準。
了解二戰前的人的價值觀的醫生，對於病人都是弱勢這個認知的看法，與
現代人的價值觀的醫生，對於病人都是弱勢這個認知的看法，
以及現代病人，對於病人都是弱勢這個認知的看法。

試著將心比心，調和彼此的看法，
【我想醫生與病人的溝通最重要的是將心比心，一定需要對病人的背景有所瞭解，
而能以病人的立場去瞭解自己想要告訴病人的訊息。◎說病人聽得懂的話◎賴其萬教授】
相信就會有良好的醫病關係。

病歷

• 10.
  【四年前我結束國外醫學學術生涯回國，第一次在台灣醫學會裡看到宋教授，他把我拉到一旁所說的幾句話一直到現在仍然常在我心。宋教授當時說「台灣的醫療目前會走到這個地步，是我們醫學教育的問題，但是這些老師都是我教出來的學生，所以我應該切腹自殺。」。◎賴其萬教授---每月一書---醫者之路◎】
  【多年來，宋瑞樓教授目睹台灣醫師醫術日益低落，醫德淪喪，感嘆的說，應效法日本武士切腹向國人謝罪，黃達夫院長要求我也要跟隨切腹陪葬，而他自己也要切一半，因為他回國從事醫學教育的時間，不到我們兩人的一半。
  ◎反省仁愛醫院事件謝炎堯╱和信治癌中心醫院副院長◎】
  賴其萬教授、宋瑞樓教授、黃達夫院長、是醫界的良心，黃達夫是非常幽默的長者。
  謝炎堯是和信治癌中心醫院副院長﹝和信醫院是醫界的良心醫院﹞，
  他發表◎索取病例要講道理◎一文，20061123 自由時報A19
  對於索取病歷的實際問題詳細說明。
  我發現一個理智面對問題的長者！
  這在醫界是非常好的現象，
  只有理智、虛心面對問題，
  ﹝而不是威權至上，自以為了不起﹞，
  打開溝通的路，一切自可迎刃而解。
  
  
  
  以這個觀點來思考醫界的問題：
  先從病例的爭議想起----------
  醫界對於病例的一貫態度，
  不願讓病患輕鬆得到病例：
  譬如:
  2004年6月16日「非法資訊全都露，合法資料沒著落－台灣病歷取得障礙調查」
  記者會中表示，五成志工在拿病歷過程感受不佳，有志工反應有醫師一聽到他要
  拿病歷，馬上就和護士交換懷疑眼神，神情態度丕變，還有志工拿病歷過程不斷
  被醫師和護士質問原因，走出醫院一肚子氣。)
  參考醫改會：解開醫病間猜疑　從便利民眾取得全本病歷開始( http://www.thrf.org.tw)
  我很懷疑，醫生到底在害怕甚麼？
  一個有信心的人，會害怕心智結晶受到別人的檢視嗎？
  還是渾水摸魚、心虛、唯恐露出破綻無法彌補？
  或是積習已深，抗拒改革？
  醫生是智慧最高的一群，應該有信心接受檢驗。
  陋習更應改革，不應只要求社會改革進步，自己卻故步自封！
  
  在所有醫界的堅持與台灣醫療改革基金會的訴求中，可以發現以下事實。
  醫界堅持他們一脈相傳的師父師公師祖思想模式為傳統作辯護 ---------『醫界堅持醫界傳統文化』，
  台灣醫療改革基金會則依據現代尊重人權的思潮提出訴求。
  謝炎堯教授◎索取病例要講道理◎一文，卻非常理智的面對這個問題而且思慮周圓。
  那麼問題爭議點何在？
  
  我們所面對的問題是-------
  1.病人看病，有沒有資格、輕鬆的知道醫生對自己的疾病的看法與處理的方法呢？
  2.當世界先進的國家，基於尊重病人的觀點，
  在民眾申請病例都沒有“掛號”、“候診”以及“ 經醫師同意”等不合理的規定的時候，
  【請參考台灣醫療改革基金會http://www.thrf.org.tw民眾隱私非法全都露，依法索取病歷沒著落台灣病歷取得障礙調查 1/3民眾拿不到自己的病歷】
  台灣是否應該跟上世界的步伐成為一個尊重人權的國家，或是繼續停留在過去的、視人權如無物的落後心態？
  
  
  事實上，
  讓病患輕鬆拿到病例對於醫病關係的互信互敬有極大的幫助。
  【請參考台灣醫療改革基金會http://www.thrf.org.tw民眾隱私非法全都露，依法索取病歷沒著落台灣病歷取得障礙調查 1/3民眾拿不到自己的病歷】
  
  一個二戰前思考模式的人，具有21世紀的醫術，在二戰前可能以為是醫術超凡。
  如果，這個人在21世紀的台灣，大家會有甚麼看法？
  我認為，現代醫界的許多爭議就是這種現象( 文化落伍 Cultural Lag )的具體表現！
  是具有現代醫術的、二戰前的人的價值觀再加上既得利益的自我放縱與現代人的價值觀的衝突！
  如果醫界能拋棄老大心態，謙虛、理智的面對問題，跟上世界的潮流，必能促進醫病關係和諧。

全民一起監督醫德

全民一起監督醫德
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9. 成大醫學院創院院長 黃崑巖在 [病人的十字軍 ]一文指出
[病人的心聲在台灣的醫療界沒有夠多同情的耳朵在聽，這類人權就少人過問 ]
參考台灣醫療改革基金會http://www.thrf.org.tw

在沒有健保之前,[先生緣,主人福](醫療糾紛之社會控制：社會學的分析 林東龍博士論文)
病人任醫生宰割, 所以一個負責盡職的醫師就被稱為任心仁術,就可以得到掌聲.
的確,在一個道德敗壞的國度必須以獎勵來鼓勵盡職.
可是,在一個正常的國度,負責盡職是天經地義的事情.
但是台灣是一個不正常的國家,
醫生的成分不只有醫生,
有的醫生是不求名利, 純粹為了服務病人而存在,
有的醫生卻是眼睛裏只有名利,沒有廉恥,而以醫生的身份做掩護,從事於其他的事業.
這些眼睛裏只有名利,沒有廉恥的醫生,對於角色認定可能有些混淆,
以至於在從事醫生一職時會逾越權限.
這些眼睛裏只有名利,沒有廉恥的醫生,甚至於影響純粹為了服務病人而存在的醫生,
像老鼠屎壞了一鍋粥,
然而,在現有的制度之下卻沒有監督的機制!
奈何!!!!!!




台灣的醫療環境在病人任醫生宰割的情境之下,政府終於以健保為病人爭取權益.
本來台灣的健保應該是醫生與政府的角力,是醫界權力與人民選票的角力,
可是由於醫界的影響力太大, 再加上故步自封, 為了維護自己的既得利益, 不求上進.
所以健保的定位, 偏離醫生應以病人為中心的理念,變成以醫生為中心的理念.
以醫生為中心的理念主宰台灣的醫界:
以醫生為中心的理念與以病人為中心的理念他們的分別如下:
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以醫生為中心( Terrapin's View) <--> 以病人為中心(Bird's View)
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自私所以容易醫德敗壞 <--> 有良知的醫師
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舊式的日本式醫學教育 <--> 去美國深造的醫師,超越日本式醫學教育
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負面教學,告訴學生要做防禦式醫療,<--> 告訴學生一切以病人的利益為優先
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爭奪利益,違法亂紀,不在乎醫療品質, <--> 重視醫療品質
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不擇手段從事於研究,即使被研究者反對, <---> 尊重被研究者的意願尊嚴
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三分鐘式診療法, <---> 瞭解所有狀況診療法
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Bigheadia, <---> Humble
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High IQ but Low EQ, <---> High IQ and High EQ
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會對病人實行報復行為, <---> 有幽默感人格較成熟
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, 把 The Oath of Hippocrates 當做屁, <---> 遵循 The Oath of Hippocrates
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整個腦海只有 money and fame, <---> 鍾愛工作,奉獻工作,享受工作
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為掩飾自己的過錯,稱揭發者是神經病,以逃避刑責.<----> 坦然以對,尋求彌補之道
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(用動物形容是有些污名化醫生,但是為了敦促改善, 不得不以此突顯問題 :
為何用 terrapin形容,因為
負面教學,告訴學生要做防禦式醫療,所以負擔沉重,又不求上進,不能體會世界醫病關係之趨勢,固執己見.
至於用bird ,
則表示心胸寬廣,有幽默感,人格較成熟,所見者深遠.
***如果一個正常人被當做神經病,那必然是有不可告人之事發生,
一個正常人被當做神經病是湮滅證據,封口的方法.
**** I don't know whether those Terrapin's View would become Bird's View or not,maybe too old to change .)



在以醫生為中心的理念主宰台灣的醫療環境之下,
使得一些本來就以病人為中心的醫生,在奉獻之餘得不到尊重 .
他們受到以醫生為中心的理念的環境, 所造成的醫界刻板化印象所傷害.
看到這一些無私無我, 雲淡風輕 ,不計名位犧牲奉獻, 追求正義的醫師,因為制度而受挫,真是讓人感覺捨不得!
制度實在應該替他們做些事,撫慰他們的受挫感 ,
順便以他們作榜樣, 影響以醫生為中心的理念, 使唯利是圖的醫生做正向的位移,
促使台灣醫界走上正途.



應該如何幫醫界走上正途 ?
最重要的就是推廣以病人為中心的醫療環境 :


第一步 改變應從思想做起
讀一讀黃達夫醫師的新書[有願景的憤怒], [用心聆聽] [用心,在對的地方-----黃達夫的醫療觀],
學習做為一個好醫生必備的認知 [以病人為中心( Bird's View ) ]
更重要的, 請以醫生為中心( Terrapin's View)的老師,離開教育界,
不要繼續傳播錯誤的知識與態度給學生!
這些老師是阻礙社會進步的絆腳石 , 是糞坑裏的石頭 , 又臭又硬!


第二步 認清自己錯誤的觀念 :
1. 今日台灣醫界普遍存有「受害人情結」，認為病患不夠感恩，--------
[參考醫療糾紛與醫療無過失制度─美國經驗四十年來之探討一文*楊秀儀*長庚大學醫務管理學系助理教授]
身為台灣智慧最高的一群人,竟然無法體會社會的變遷,不能與時俱移,
還停留在過去那種自以為是的美好時光中. 像鴕鳥一般,把頭插入沙中,用屁股面對病人.
試問在21世紀,世界巨變的情況下,如何能維持應有的服務水準呢?
甚至, 有的醫生和病人產生糾紛, 只因為認為病患不夠感恩, 而對病人實施報復的勾當!!!!
事後不知悔改, 還用種種惡劣的手段, 加重其惡行!!!!!!
2. 更有醫生為了實驗的需要, 設計陷害病人,
當陷害的事實被發現, 還誣陷病人精神病,以脫離罪責!!!!!!
這些醫生還有睜眼說瞎話的本事, 他們以為說被害者有記憶上的問題, 再以自己的身份地位做保證,
就可以脫離刑責, 可是這是良心的問題, 一個沒有良心的人,不應該當醫生,可是良心看得到嗎?
黃達夫醫師在 [用心,在對的地方-----黃達夫的醫療觀]一書 Page21說
[從事醫療工作和從事宗教與教育工作一樣, 自律要較其他行業嚴格],
因為醫療工作是良心的事業!!!
3. 台灣的醫療受到日本傳統的影響極深,醫病之間是一種上下的關係,同時還保持一段距離.
(黃達夫醫師在 [用心聆聽] 一書page155 )
因為醫病之間是一種上下的關係,同時還保持一段距離, 所以溝通不良,
這是造成台灣的醫病關係不佳的一大原因
正常的醫病關係應該是對等的,是平行的,互相尊重的.
希望患有Bigheadia 的醫生能體會這個事實!


第三步 創造一個讓醫病雙方感覺合理的醫療環境
壹.
1.為求公平正義,應從醫生公開醫療資訊做起-------.
由於醫生是社會中金字塔的頂端 ,有權有勢 ,
但是他們從未思考權勢的根源,反而濫用權勢,作威作福!
醫界利用他們在醫療過程中具有的恣意性決定權力,胡作非為.
由於醫療診斷的不公開,
用藥,手術大家也不了解
對於醫生作弊,上下其手,無可奈何,再加上醫德敗壞,
以至於社會上普遍流傳,切莫得罪醫生,否則醫生會對你報復,正說明無知造成恐懼這個現象.


要如何處 理此一現象呢 ?
首先應讓醫生負責盡職 ,
所謂的道德感化教育是無效的 ,
只有完全公開醫療資訊 ,
由病人monitor,由病人督促醫生,才可能改善此一狀況.
(請參考醫改會http://www.thrf.org.tw，◎給明細破除自費疑雲◎一文了解醫師要求自費五大花招)


應該公開那些資訊呢?
民眾由於對於整個醫療過程無知,
所以恐懼醫生上下其手.
正如同原始人由於無知,對於神的戒慎恐懼的心一般,
所以應該從教育民眾醫療常識開始,
並且說服醫界,追求公平正義應該一視同仁,不應該說一套作一套.
公開所有的醫療資訊 , 就
從就醫時著手:----------- 讓醫生負責盡職的外在手段
A. 推動在診療時, 立刻把醫生的診斷與醫囑交給病患並簽收.(醫生就沒有竄改病例的機會)
B. 並且應開放個人病歷,個人查詢服務.
每一個人應用自己的密碼,查詢自己的病歷,而不是只有醫生才能查詢病歷.
(你認為個人還是醫生更有資格了解自己的狀況?)
C. 事後的病例影印更是理所當然 ( 財團法人台灣醫療改革基金會執行長劉梅君於
2004年6月16日「非法資訊全都露，合法資料沒著落－台灣病歷取得障礙調查」
記者會中表示，五成志工在拿病歷過程感受不佳，有志工反應有醫師一聽到他要
拿病歷，馬上就和護士交換懷疑眼神，神情態度丕變，還有志工拿病歷過程不斷
被醫師和護士質問原因，走出醫院一肚子氣。)
參考醫改會：解開醫病間猜疑　從便利民眾取得全本病歷開始 www.thrf.org.tw)
------------醫生到底在害怕甚麼?
一個有信心的人,會害怕心智結晶受到別人的檢視嗎?
還是渾水摸魚,心虛,唯恐露出破綻無法彌補?
或是積習已深,抗拒改革?
醫生是智慧最高的一群,應該有信心接受檢驗.
陋習更應改革,不應只要求社會改革進步,自己卻故步自封!
D.醫療費用明細更應詳細條列(請參考醫改會http://www.thrf.org.tw，◎給明細破除自費疑雲◎)
------------- 讓醫生負責盡職的益處
立刻把醫生的診斷與醫囑交給病患並簽收,徹底推行後就沒有醫病各執一詞的事發生,
由於這個動作減少認知的差異,所以可以減少誤會,而增進社會和諧.
醫生就會更審慎看病而不會渾水摸魚,
病患也可以了解自己的狀況,
而不會一個病看很多醫生,而被譏諷為逛醫院Doctorshopping ,
事實上,醫病之間資訊不對等,造成許多不義的事,
為求公平正義,應從醫生公開醫療資訊做起.


2. 我認為應發起自清運動,把以醫生為中心 ( Terrapin's View) 的醫生,趕出教育界,以免繼續散佈毒素!
如果社會上有以醫生為中心 ( Terrapin's View ) 的醫生,請他們高抬貴手,回去吃自己的老米飯.
醫療評鑑更應以該醫院是屬於以醫生為中心( Terrapin's View)的醫生的人數與
[以病人為中心( Bird's View ) ] 的人數的比率來作評鑑的標準
以病人為中心( Bird's View ) 的醫院應該得到比較高的醫療給付
以醫生為中心( Terrapin's View)的醫院請他們改善,否則乾脆關門大吉.


貳.黃達夫院長在[有願景的憤怒]一書指出以病人為中心的思考方式的解決方式
和信治癌中心醫院院長 黃達夫在 [從醫療品質談醫療改革] 一文中指出
1. [ 國內醫院評鑑制度及全民健保制度不但缺乏品質監控的機制，
制度的設計反而存在助長醫院大型化、服務量增加的負面誘因。] .......
2. [常識告訴我們，規模愈大，人員愈多，經營愈困難，錯誤愈多，品質愈不容易獲得保障]
參考台灣醫療改革基金會 http://www.thrf.org.tw
3.而且醫生在教學醫院實習時,其所學習到的價值觀,往往是以學術上的提升為主,
反映病人需求反而是次要的. [胡幼慧著新醫療社會學]page119]
但是病人的需求應該在所有其他需求之上,
這不就是The oath of hippocrates 的真意嗎?
所謂行有餘力才以學文
3a.所以這麼多的醫學中心,是反其道而行
在[用心,在對的地方-----黃達夫的醫療觀],一書 Page 144 Line7
4.[國內醫院評鑑是以其規模來訂定醫院的層級,層級愈高,給付愈好]
就以上1.2.3.4.而言
---->醫界應該 以病人為中心
---->具體表現為 追求品質
---->只要 謀定而後動, 論質計酬方案應該是唯一可能節制醫療支出的制度 (參考[有願景的憤怒] Page124 Line11 )
---->拯救 健保財務
既然 3a.這麼多的醫學中心,是反其道而行,所以應該減少醫學中心的家數.
A.醫學中心的設立過於浮濫, 沒有醫學院也是醫學中心.
B.甚至於為了符合 醫學中心的設立標準,胡作非為
C.醫學中心服務不見得比一般醫院好,卻得到較高的給付!
D.醫學中心的特權, 差別待遇,就是健保財務破產的原因之一
所以解決的方法,最重要的就是同工同酬, 以減少競設醫學中心的誘因 . 一石兩鳥
使大小醫院各司其職 ,轉診制度才可能建立
只有當醫院小型化才能談到醫療品質, 健保財務也才會獲得改善.
而且小型化醫療院所才能貼近民眾. (醫療院所應該貼近民眾.)
[參考 [用心,在對的地方-----黃達夫的醫療觀]一 書page144-151]